Twijfelen aan de Werkelijkheid (42)
Het is zo langzamerhand een cliché, om te zeggen dat we allemaal in verhalen en ideeën geloven en van daaruit denken. Maar het kan geen kwaad als die verhalen, tegenwoordig ‘narratieven’ geheten, ook ergens op gebaseerd zijn. Op kennis, kennis van feiten, kennis van de geschiedenis, van ideeën, van de werkelijkheid.
Marjoleine de Vos, column in NRC, 2 maart 2020
Met een schok iets ontdekken…
Er is iets gebeurd, maar die gebeurtenis heeft jou overgeslagen. En dan besef je ineens met een schok dat de wereld anders is dan jij hem ziet. Zo’n schok kreeg ik vandaag. Ik zag op FaceBook de verjaardag van een ex-collega, dus ik stuurde hem een korte felicitatie met een oproep om er een mooie dag van te maken. Er werd - vrijwel meteen - op geantwoord door een andere ex-collega: “Helaas is D.S. in maart 2020 overleden”. Hij is al meer dan anderhalf jaar dood, maar voor mij leefde hij nog. Het zijn dingen waar je even van bij moet komen. Iets om ook even bij stil te staan is dat er ongetwijfeld nog veel meer dingen zijn die ik niet weet en die me een grote schok zouden bezorgen als iemand ze me nu zou vertellen.
Collega D.S. was informaticus. Hij had het volgende heel erg goed kunnen uitleggen.
Exponentiële Groei Begrijpen
Exponentiële groei is wat we zien gebeuren wanneer een aantal steeds verdubbelt. Exponentiële groei begrijpen is: inzien hoe razendsnel dit groeiproces verloopt. En je dan verbazen. Hier zie je het resultaat van twintig keer verdubbelen:
\(1, 2, 4, 8, 16, 32, 64, 128, 256, 512, 1024, 2048, 4096, 8192,\)
\(16384, 32768, 65536, 131072, 262144, 524288, 1048576\).
De getallen \(16, 32, 64, 128, 256\) komen je wellicht bekend voor als aanduidingen voor het aantal gigabytes geheugen in je vorige en je nieuwe smartphone. Dat is niet verwonderlijk, want computer- of smartphone geheugen bijplaatsen gebeurt meestal door verdubbelen.
Het laatste getal uit deze reeks, \(1048576\), meer dan een miljoen dus, kan ook worden geschreven als \(2^{20}\), het resultaat van twee twintig keer met zichzelf vermenigvuldigen.
Dit is hoe snel het aantal besmettingen in een pandemie kan groeien. Zolang iedereen die ziek wordt gemiddeld meer dan één ander persoon besmet groeit het aantal besmettingen exponentieel, want de extra zieken zorgen weer voor verdere besmettingen, enzovoorts. Dit exponentiële verloop komt tot uiting in het steeds vermenigvuldigen. Hoeveel dagen het duurt voor het aantal besmettingen is verdubbeld hangt af van de reproductiegetal R van de ziekte. Dat ligt volgens de laatste mededelingen van de overheid voor COVID-19 momenteel op 1.18 (waarde van 11 nov, verkregen op 26 nov). Daarbij hoort een verdubbelingstijd van ongeveer twee weken.
Lineaire groei verloopt heel anders, want dat gaat met optellen in plaats van met vermenigvuldigen:
\(0, 2, 4, 6, 8, 10, 12, 14, 16, 18, 20, 22, 24, 26, 28, 30, 32, 34, 36, 38, 40\).
Het laatste getal uit deze reeks is \(2 \times 20\). Dit is het resultaat van starten bij nul en twintigmaal \(2\) erbij optellen.
Lineair is hoe snel je het aantal IC ziekenhuisbedden in Nederland zou kunnen opschalen, als we hiervoor genoeg zorgpersoneel zouden hebben, wat momenteel overigens niet het geval is. Met kunst- en vliegwerk krijgen we er dan steeds een paar bedden bij, maar die extra bedden zorgen niet dat het verder opschalen sneller gaat verlopen. Het uitbreiden gaat met optellen in plaats van met vermenigvuldigen, net als bij voorbeeld wanneer je besluit om ieder jaar een iets groter stukje moestuin om te spitten, of om elke dag een iets groter rondje te gaan hardlopen.
De vergelijking maakt meteen duidelijk dat je een pandemie nooit kunt bestrijden door de capaciteit aan IC-bedden te verhogen. Het is gewoon een wiskundige onmogelijkheid.
Kan iedereen dit snappen?
De mensen die fulmineren over de capaciteit van de zorg hebben dus iets fundamenteel niet begrepen. Dat fulmineren gaat gewoon door, want het argument waarom zorg opschalen niet echt helpt bij een pandemie komt niet binnen.
Stel dat we met een enorme krachtsinspanning erin zouden slagen om het aantal IC bedden voor coronapatiënten te verdubbelen. De Nederlandse Vereniging voor Intensive Care (NVIC) meldt op de website van Venticare dat dit bijna kan: “Het landelijk aantal IC-bedden kan van 1150 tot 2000 worden opgeschaald voor patiënten die besmet zijn met COVID-19.”
Ongelofelijk indrukwekkend, een huzarenstuk als dit lukt. Eigenlijk is dit: het schier onmogelijke toch proberen te doen. Maar gaat het ook helpen? Als de pandemie blijft voortwoeden is het antwoord: Nee, dit gaat zeker niet helpen. Het aantal patiënten zal immers niet één keer verdubbelen maar het zal blijven verdubbelen. De opschaling betekent alleen dat we zo’n veertien dagen tijd winnen om de exponentiële groei te stoppen, door mondkapjes dragen, contacten beperken, afstandsmaatregelen, isoleren van besmette personen, hygiëne, kinderen vaccineren, ouderen een boosterprik geven. Kortom, door eindelijk de dingen te gaan doen die we nu in Nederland met zijn allen aan het verwaarlozen zijn. Mensen die exponentiële groei snappen snappen ook dat er gloeiende haast is bij het nemen van rigoureuze maatregelen.
En als iemand dit allemaal niet snapt? Dan moeten we denk ik drie gevallen onderscheiden:
De persoon snapt het niet omdat hij of zij ‘ongecijferd’ is. Er zijn nu eenmaal mensen die cijfers en getallen niet goed snappen. Wat echt niet kan dat hoeft niet, en soms is er niets aan te doen, helaas. Maar we moeten zeker niet naar de ongecijferden gaan luisteren, want ze verspreiden - zonder dat ze het zelf door hebben - misinformatie.
De persoon snapt het niet omdat ik het niet duidelijk genoeg heb uitgelegd. Hier valt iets aan te doen: ik zou kunnen proberen het nog een keer uit te leggen. Of ik zou het geval misschien kunnen doorverwijzen naar iemand die het helderder uitlegt dan ik.
De persoon wil het niet snappen. Hier past een citaat van de Oostenrijkse psychiater Heidi Kastner: “De coronapandemie is een heel vruchtbaar gebied voor het bestuderen van domheid.”
Kastner verklaart in een interview “Dummheit hat Hochkonjunktur!” dat ze onder domheid de neiging verstaat om feiten te ontkennen, en om terwille van een schijnbaar voordeeltje op de korte termijn negatieve effecten van het eigen handelen op lange termijn niet te willen zien. Wat hier ook bij hoort is het eigenbelang altijd vooropstellen, en het nooit willen zien wat de gevolgen zijn voor anderen. De domheid waar Kastner het over heeft is geen kwestie van intelligentie maar van mentaliteit.
Helaas zitten er weinig beta’s in onze demissionaire regering, en ik krijg de indruk dat sommige van onze alfa-bewindslieden ook ongecijferd zijn. Angela Merkel kon exponentiële groei helder aan het Duitse volk uitleggen, maar Mark Rutte of Hugo de Jonge acht ik daartoe eigenlijk niet in staat. Wellicht zijn ze vroeger getraumatiseerd geraakt door beroerd wiskunde-onderwijs. Dat is jammer voor ons allemaal, want wij zitten er nu mee. Als ze het zouden snappen zouden ze snappen dat we nu gloeiende haast hebben. En omdat ze zo weinig haast maken heb ik niet de indruk dat ze het snappen.
Triage
Het woord triage komt uit de oorlogsgeneeskunde. Het slaat op het onderverdelen van je patiënten in drie groepen. Dit is de taak waar artsen op het slagveld voor staan als er teveel gewonden zijn om ze allemaal te kunnen helpen. Het is dan rationeel om een onderscheid te maken in drie categorieën gewonden:
gewonden die zonder medische hulp kunnen overleven,
gewonden die met medische hulp een goede overlevingskans hebben.
gewonden die zonder medische hulp zeker gaan sterven maar die ook met hulp weinig overlevingskans hebben.
Het lijkt erop dat we met COVID-19 in Nederland, voor het eerst buiten oorlogstijd, in een situatie terecht gaan komen waar triage aan de orde is. Triage is: de verschrikkelijke keuze moeten maken dat je mensen niet gaat helpen omdat het niet kan, en dat je die dus moet laten sterven.
De website van de NVIC (Nederlandse Vereniging voor Intensive Care) geeft een link naar een handreiking COVID-19 op de intensive care (versie van 24 november 2021) die het citeren waard is. De handreiking gaat in op de vraag of vaccinatiestatus van een COVID-19 patiënt een rol speelt bij triage als we in fase 3 belanden. Fase 3 is de fase waarbij gekozen wordt welke patiënten een IC bed moeten krijgen en welke niet. Deze fase is weer in drieën onderverdeeld. 3a: afkondigen van de crisis, 3b: triage op medische gronden, 3c: triage volgens overwegingen die buiten het medische domein liggen.
“Er zijn op dit moment geen data beschikbaar die bewijzen dat vaccinatiestatus een rol speelt in behandelduur of in mortaliteit, daarmee is vaccinatiestatus nu geen onderscheidend criterium bij de vergelijking tussen twee of meer patiënten in fase 3b. Mocht hier nieuwe informatie over beschikbaar komen dan zullen we jullie dit uiteraard laten weten.”
Met andere woorden, er zijn geen aanwijzingen dat ongevaccineerden langer moeten worden behandeld of minder overlevingskansen zouden hebben dan gevaccineerden, dus de vaccinatiestatus maakt bij de keuze op medische gronden, in fase 3b, niet uit. In deze fase ziet het er zowel voor gevaccineerde als ongevaccineerde COVID-19 patiënten niet best uit.
“In fase 3c: triage op niet medische gronden. Er is geen plaats voor het eigen schuld principe in de Nederlandse gezondheidszorg. Er zal dus geen onderscheid gemaakt worden tussen gevaccineerden en niet gevaccineerden.”
Bij de opmerking over de triage in fase 3c wordt door de NVIC verwezen naar een opiniestuk van medisch ethicus Gert van Dijk waar erg verstandige dingen in staan.
Ongevaccineerden lopen toch veel meer risico
Maar eerst nog even over de risico’s van niet gevaccineerd zijn. Het is nu bijna onvermijdelijk dat binnenkort code zwart gaat gelden voor de zorg in Nederland. Dan moet er dus triage gaan plaatsvinden, op medische gronden. En dan zullen er COVID-19 patiënten zijn die een IC bed nodig hebben en dat niet kunnen krijgen, simpelweg omdat die bedden er niet zijn. Op zeker moment zullen er ook geen gewone ziekenhuisbedden meer zijn. Er zullen dan mensen zijn die zorg krijgen voor COVID-19 op palliatieve verpleegafdelingen buiten de ziekenhuizen, dat wil zeggen, ze krijgen zuurstof en morfine, en ze worden niet meer beter. Volgens het RIVM is de kans om op de IC terecht te komen voor een gevaccineerde 33 keer zo klein als voor een ongevaccineerde. De triage maakt geen onderscheid tussen gevaccineerd en ongevaccineerd, maar het virus doet dat wel. Het valt dus te verwachten dat de extra sterfgevallen in overgrote meerderheid zullen gaan plaatsvinden onder de ongevaccineerden. Misschien dat een paar van mijn ongevaccineerde vrienden die dit lezen alsnog eieren kiezen voor hun geld. Naarmate code zwart dichterbij komt worden de risico’s die jullie lopen vele malen groter.
Eigen schuld, dikke bult?
Medisch ethicus Van Dijk legt in zijn opiniestuk uit waarom het ‘eigen schuld dikke bult’ principe, waar op sociale media nogal eens voor gepleit wordt, in niemands belang is. We zijn allemaal kwetsbare wezens die door eigen schuld in het ziekenhuis terecht kunnen komen. De helft van de fietsers in een uitgaansgebied, bij voorbeeld, heeft te veel gedronken. Als je bezopen van je fiets aflazert is dat je eigen schuld. En als je dan op de Spoedeisende Hulp terecht komt word je gewoon geholpen, want zo is de medische zorg geregeld in een beschaafd land.
Van Dijk zegt ook iets interessants over de ongevaccineerden. Stel dat je niet gevaccineerd bent omdat je partner dreigt om van je te scheiden als je de prikken haalt, is het dan eigen schuld? Als je slachtoffer bent geworden van antivax desinfo, en je hebt je bang laten maken voor het vaccin, is het dan eigen schuld? Dat zijn allemaal heel goede vragen.
Wie de zorg voor andere mensen inperkt op basis van gedrag, loopt het risico om uiteindelijk zelf ook uitgesloten te worden van zorg. Iedereen doet immers wel eens iets waarvan je achteraf bedenkt dat je het beter niet had kunnen doen. Moet je mensen om die reden uitsluiten van zorg?
Zo’n tekst lezen sterkt mij in het gevoel dat de zorg in Nederland in handen is van verstandige mensen, van mensen met het hart op de goede plaats, van mensen die het beste met ons voor hebben, van mensen die het al heel zwaar hebben gehad, van mensen die het hoogstwaarschijnlijk nog zwaarder gaan krijgen, de komende periode. Laten we hen in ere houden. Wie helder over de situatie nadenkt ziet dat dit niet goed kan aflopen. Maar aan onze artsen en aan ons zorgpersoneel zal het zeker niet liggen.